Ambulante Pflegedienste

Möglichkeiten und Grenzen der Vereinbarung durch Verhandlung, in Schiedsverfahren vor Schiedsstellen und Schiedspersonen sowie vor den Sozialgerichten sind uns nicht nur aus Leistungserbringersicht, sondern auch aus der langjährigen Tätigkeit für Berufsverbände im Bereich der ambulanten und stationären Pflege vertraut.

Naturgemäß gibt es zwischen Pflegediensten und Krankenkassen bzw. Pflegekassen auch Streitigkeiten aus den vorbenannten Verträgen und im Zusammenhang mit Abrechnung und Vergütung. Herr Rechtsanwalt Dr. Unger führt in diesem Bereich diverse Verfahren vor den Sozialgerichten.

Neben der Abwehr von Vergütungskürzungen und anderen Sanktionen der Krankenkassen und der Verteidigung von Pflegediensten gegen die Kündigung von Verträgen haben wir uns auch mit Fragen der Qualitätssicherung befasst. Unsere langjährige Tätigkeit in diesem Bereich hat eine Reihe von Veröffentlichungen in Fachzeitschriften, wie etwa carekonkret, ermöglicht.

Schiedsverfahren vor der Schiedsperson nach § 132a SGB V

Während im Bereich der Pflegeversicherung eine Schiedsstelle zur Verfügung steht, die durch Verwaltungsakt entscheidet, hat der Gesetzgeber den ambulanten Pflegediensten im Bereich der Krankenversicherung eine möglichst von den Parteien, ansonsten von der für den beteiligten Kostenträger zuständigen Aufsichtsbehörde zu bestimmende, unabhängige Schiedsperson zur Seite gestellt.

Diese Schiedsperson entscheidet darüber, wie hoch die vom Pflegedienst beanspruchbare leistungsgerechte Vergütung ist. Dabei gilt der Grundsatz, dass die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen von den Krankenkassen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden darf.

Dr. Tim Unger hat in den letzten Jahren diverse Verfahren vor Schiedspersonen geführt und verfügt daher über umfassende Kenntnisse, die sich unter anderem auch auf die Anforderungen erstrecken, die das zweistufige Verfahren an die Vorlage der Kalkulation und die in diesem Zusammenhang zu erbringenden Nachweise stellt.

In diesem Schiedsverfahren werden keine Verwaltungsakte erlassen. Die Schiedsperson wird vielmehr nach den Regelungen der Leistungsbestimmung durch einen Dritten gemäß §§ 317 ff. BGB tätig. Dies hat die Konsequenz, dass die Entscheidung der Schiedsperson gemäß § 319 BGB durch die Sozialgerichtsbarkeit ersetzt werden kann bzw. ersetzt werden muss, wenn sich die Entscheidung der Schiedsperson als unbillig erweist.

Wir vertreten Pflegedienste und Verbände ambulanter Pflegedienstleister in Vergütungsverhandlungen und sich anschließenden Verfahren vor der Schiedsperson. Ziel ist die Durchsetzung einer leistungsgerechten Vergütung. Kann dabei eine die Leistungserbringerseite zufrieden stellende Entscheidung im Hinblick auf die Leistungsdefinition oder die Vergütungshöhe nicht erreicht werden, führen wir für unsere Mandanten die gerichtlichen Verfahren auf Ersetzung der Entscheidung der Schiedsperson.

Schiedsstelle nach § 76 SGB XI

Die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen bilden auf Landesebene eine Schiedsstelle. Sie ist paritätisch besetzt und wird von einem unparteiischen Vorsitzenden geführt.

Für ambulante Pflegedienste ist sie vor allem dann von Bedeutung, wenn über die Vergütung der Leistungen nach dem SGB XI keine Einigung zustande kommt oder wenn Streit über die Auslegung der Landesrahmenverträge entsteht, die die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger ambulanter Pflegeeinrichtungen geschlossen haben. Auch dann, wenn zwischen Pflegekassen, Trägern der Sozialhilfe und Einrichtungsträgern keine Verständigung über die Vergütung ambulanter Leistungen zustande kommt, muss die Schiedsstelle angerufen werden.

Das Verfahren richtet sich nach dem SGB XI, den Schiedsordnungen der einzelnen Länder und den Landesrahmenverträgen. Hinzu kommt eine umfangreiche Rechtsprechung der Landessozialgerichte und des Bundessozialgerichts. Zu beachten sind außerdem die tragenden Verfahrensgrundsätze, etwa der Prospektivitätsgrundsatz und die Anforderungen, die das zweistufige Verfahren an die Parteien stellt.

Dr. Tim Unger hat in den letzten Jahren diverse Schiedsverfahren vor unterschiedlichen Schiedsstellen und Schiedspersonen geführt und verfügt in diesem Bereich über umfassende Erfahrungen. Wir vertreten ambulante Pflegedienste im Verfahren vor der Schiedsstelle und stehen ihnen auch dann zur Verfügung, wenn gegen deren Entscheidung Klage vor dem Landessozialgericht erhoben werden muss.